Top.Mail.Ru
Хирургия верхних конечностей в Израиле | Клиника Ихилов

Хирургия верхних конечностей

Трудно представить себе орган, столь же необходимый для мелкой моторики в повседневной жизни, как рука. Ввиду уязвимости и сложности строения этого органа хирургия верхней конечности выделяется в особую отрасль медицины, требующую узкой специализации.

Что такое хирургия верхней конечности

Врачи отделения хирургии верхней конечности в Тель-Авивском медицинском центре Сураски (Ихилов) занимаются всеми анатомическими структурами руки — от костей и суставов до покрывающих их мягких тканей; от плеча и до кончиков пальцев.

Специалисты проводят диагностику и лечение, включая процедуры, которые по существу своему должны быть отнесены к сфере компетенции пластических хирургов или нейрохирургов — например, подшивание кровеносных сосудов и нервов, а также пришивание пальцев после травматической ампутации (например, отсечения в результате несчастного случая). Другая особенность отделения — обслуживание пациентов всех возрастов, от годовалых детей и до пожилых людей.

Среди наиболее сложных и по-своему уникальных манипуляций, выполняемых в отделении, следует назвать четыре, речь о которых пойдет ниже.

Васкуляризированные костные трансплантаты

Васкуляризированные костные трансплантаты доказали свою эффективность при лечении перелома ладьевидной кости руки, сопровождающегося аваскулярным некрозом; при лечении болезни Кинбека (Kienböck’s disease), при несращении кости после неудачной имплантации неваскуляризированного костного трансплантата, а также при реконструкции крупных дефектов кости.
Васкуляризированные костные трансплантаты подразделяются на два типа:

  • местные трансплантаты — кровоснабжаются за счет местной васкуляризации, сохраняемой в процессе забора из донорской области и перемещения в реципиентную область;
  • свободные трансплантаты — забираются из донорской области и трансплантируются в реципиентную область вместе со всеми находящимися в них сосудами; сосуды трансплантата при этом соединяются микрохирургическим методом с местными сосудами области имплантации.

В тех случаях, когда имеется несращение с аваскулярным некрозом ладьеобразной кости, принято использовать местные костные имплантаты из дистального отдела лучевой кости — при условии, что нет вторичного смещения отломков, и от имплантата не требуется структурная поддержка.

Анатомия кровоснабжения дистального отдела лучевой кости хорошо изучена: забор костного имплантата и трансплантация его в зону несращения выполняется после идентификации релевантных кровеносных сосудов и выполнения мер по их защите, с сохранением их непрерывности.

В тех случаях, когда имеется вторичное смещение отломков и требуется костный имплантат, обеспечивающий структурную поддержку, локальные костные имплантаты неэффективны ввиду недостаточной прочности для выполнения этой функции. В таких ситуациях можно взять костный имплантат соответствующих габаритов из медиального феморального кондила вместе с кровоснобжающими его сосудами.

После установки костного имплантата в зону несращения производится микрохирургическое прикрепление сосудов костного имплантата к местной артерии и местной вене. При наличии значительного костного дефекта в длинных костях верхней конечности, когда требуется костный имплантат с васкуляризацией, принято использовать свободный костный имплантат из малой берцовой кости с перонеальными (малоберцовыми) сосудами. Возможен даже забор большого участка из малоберцовой кости без существенного функционального ущерба — при условии, что сохраняется головка малоберцовой кости и ее нижняя часть, что необходимо для поддержания стабильности колена и голени.

Трансплантация нервов

Трансплантация нервов — сравнительно новая техника реконструкции поврежденных периферических нервов. Процедура предусматривает отделение нервных волокон от здорового нерва таким образом, чтобы не вызвать функционального нарушения, и, затем, прикрепление их к дистальному отделу поврежденного нерва. Цель в том, чтобы мышцы, изначально иннервировавшиеся ныне поврежденным нервом, иннервировались имплантированными нервными волокнами.

Преимущества такой процедуры заключаются в эффекте приближения к целевым (иннервируемым) органам в обход поврежденного участка нерва. Тем самым достигается быстрое и более полное восстановление парализованных мышц, а также отпадает необходимость в пересадке трансплантата нерва. Данная техника применяется, в частности, в ситуациях, когда прогноз восстановления поврежденного нерва неблагоприятный — например, в случае проксимального рассечения нерва, на большом расстоянии от целевых мышц; при большом расстоянии между концами поврежденного нерва, что требует длинного трансплантата нерва, и др.

В специальной литературе документированы многочисленные случаи трансплантации нервов в верхних конечностях в рамках лечения различных повреждений нервов. Два наиболее часто выполняемых вида трансплантации — это (1) трансплантация нервных волокон из ульнарного и срединного нервов для иннервации бицепса и плечевой мышцы, а также (2) трансплантация ветви срединного нерва с присоединением к моторной ветви ульнарного нерва в области дистального предплечья для иннервации собственных мышц кисти руки.

Первая процедура выполняется при тяжелом поражении мышечно-кожного нерва или плечевого нервного сплетения, вторая — при тяжелых проксимальных повреждениях ульнарного нерва.

Замена (протезирование) суставов рук

В случаях износа (стирания) или разрушения суставов пальцев, запястья или локтя на почве дегенеративных или воспалительных процессов возможна процедура по замене сустава искусственным протезом.

Данный вариант может рассматриваться в тех случаях, когда стирание сустава, с одной стороны, вызывает боли и функциональные ограничения, с другой — не реагирует на консервативные методы лечения. Замена сустава позволяет сохранить подвижность в суставе и значительно облегчить боли.

Существуют искусственные суставы для пальцев, для основания большого пальца, запястья и локтя. Ввиду ограниченного срока жизни искусственных суставов такой метод лечения обычно выбирают для относительно пожилых пациентов; у молодых же сшивание частей разрушенного сустава предпочитают протезированию сустава.

Традиционные протезы пальцевых суставов, применяемые по сей день по определенным показаниям, изготавливаются из силикона. Они состоят из единого компонента, соединяющего две части сустава.

Недавно были введены в практику суставные протезы из металлического сплава и полиэтилена или пирокарбона, имитирующие анатомическую форму естественного сустава.  В отличие от силиконовых суставных протезов, в данном случае две части сустава не прикрепляются друг к другу: стабильность сустава обеспечивается исключительно за счет суставных связок. Тем самым, данный метод подходит для тех случаев, когда связочный аппарат сохранен.

При воспалительных заболеваниях сустава и поражении связок, стабилизирующих сустав, протезирование выполняется «по-старому», т.е. с применением силиконового имплантата.

Хирургическое лечение тугоподвижности/неподвижности суставов

Тугоподвижность сустава — распространенная проблема, сопровождающаяся дискомфортом, болями и затруднением повседневного функционирования. Функциональный диапазон движений, требуемый от сустава для выполнения повседневных действий, — это дуга в плоскости сгибания-разгибания на 30°-130°, а также пронация и супинация в диапазоне 50° во всех направлениях.  При уменьшении диапазона движений по сравнению с вышеприведенными нормами наблюдается выраженное функциональное нарушение, сказывающееся даже при выполнении простых действий.

Причины тугоподвижности локтевого сустава делятся на внутренние, обусловленные процессами в самом суставе (например, дегенеративные изменения после травмы), и внешние, лежащие вне сустава (как, например, рубцовая ткань, вызывающая контрактуру и рубцевание суставной капсулы или связок).

Хирургическое лечение тугоподвижности локтя включает освобождение сустава открытым доступом (через длинный кожный разрез или несколько коротких разрезов) и/или артроскопию локтевого сустава. Согласно литературе, наилучшие результаты достигаются, когда операция производится в течение года после получения травмы, приведшей к тугоподвижности локтевого сустава.
Освобождение локтевого сустава открытым доступом может выполняться из заднего доступа, переднего, латерального или при использовании комбинации названных доступов. Преимущество открытого доступа через задний разрез заключается в возможности добраться до обеих сторон локтя через один кожный разрез.

В тех случаях, когда подтвержден факт повреждения ульнарного нерва, либо есть риск нарушения функций после операции по поводу тугоподвижности (если предполагается, что диапазон сгибательного движения в локте в значительной мере улучшится после вмешательства), следует выполнить декомпрессию нерва открытым доступом и транспозицию нерва кпереди с целью улучшения функции нерва и профилактики ухудшения состояния.

Если речь идет о пожилом пациенте, страдающем тугоподвижностью локтя в сочетании с неровностью суставных поверхностей и тяжелым артритом, можно выполнить освобождение тугоподвижного локтевого сустава открытым доступом в сочетании с частичной или тотальной заменой сустава (Total Elbow Arthroplasty).

Новаторский подход, который может дать отличные результаты в большинстве случаев — артроскопическое освобождение сустава. Данная операция выполняется через несколько маленьких кожных разрезов с применением оптического волокна.  Несмотря на высокий шанс успеха, данная процедура чревата нейроваскулярными осложнениями в областях, окружающих сустав; она противопоказана пациентам, уже перенесшим трансплантацию ульнарного нерва.

Хирургия верхних конечностей

Отделения клиники

Whatsapp with a Doctor
Answer within 3 hours
Узнать цены NOW
Связаться с нами