Лечение рака желудка в Израиле

Желудок – один из важнейших органов желудочно-кишечного тракта. Он представляет собой мешок из мышечной ткани, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке продолжается процесс пищеварения, начинающийся в ротовой полости. С помощью желудочного сока частички пищи превращаются в полужидкую массу, и в таком виде проходят дальше, в тонкий кишечник.

Заболевания, при которых может быть показана резекция желудка (полная или частичная) – рак желудка, язва (при невозможности остановить кровотечение), перфорация стенки желудка и доброкачественные полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим методом (в ходе гастроскопии).

Рак желудка встречается чаще у мужчин, нежели у женщин. Заболевание развивается в большинстве случаев в возрасте 60-70 лет. Возможные симптомы: длительная изжога, затрудненное глотание, тошнота, рвота, потеря аппетита, черный (дегтеобразный) или кровавый кал, снижение веса, боли в животе, общая слабость.

Существует несколько факторов, ассоциирующихся с предрасположенностью к раку желудка: это тяжелая анемия (приводящая к повреждению слизистой оболочки желудка и сопровождающаяся дефицитом витамина В12), атрофический гастрит и наличие геликобактерной инфекции.

При раке желудка главный метод, дающий шанс на излечение – операция по удалению опухоли и регионарных лимфатических узлов. В дополнение назначается, как правило, химиотерапия – до операции (так называемая неоадъювантная терапия) или после нее. Изредка дается облучение.

В большинстве случаев удаление опухоли означает резекцию части желудка или даже всего органа полностью. Существует несколько видов резекции желудка: тотальная (орган удаляется полностью) резекция, субтотальная дистальная (удаление отдела, соединяющегося с кишечником) и субтотальная проксимальная (удаление отдела, соединяющегося с пищеводом). Резекция желудка по поводу аденокарциномы сопровождается обширной резекцией региональных лимфатических узлов, отводящих лимфу из области желудка (D2 dissection).

Аденокарцинома – самая распространенная опухоль желудка.  Несмотря на злокачественность и агрессивность таких новообразований, операция дает шанс на полное излечение – по существу, единственный шанс. При ранней диагностике и своевременном лечении 5-летняя выживаемость высокая – до 90%.

После операции можно реконструировать оставшуюся часть ЖКТ, с тем чтобы сохранить нормальную работу кишечника. При тотальной или дистальной резекции культя желудка соединяется с тонким кишечником. При проксимальной резекции культя желудка соединяется с пищеводом для сохранения непрерывности желудочно-кишечного тракта.

В большинстве случаев резекция желудка по поводу рака выполняется открытым доступом, требующим продольного разреза вдоль срединной линии живота или поперечного, под реберной дугой. Иногда, в особенности при доброкачественной патологии или при гастроинтестинальных стромальных опухолях (GIST- Gastro intestinal stromal cell tumor), операция может быть выполнена и малоинвазивным методом, через небольшие разрезы с применением лапароскопа (катетера с миниатюрной видеокамерой на конце).

Результаты операции и положительные изменения в состоянии здоровья зависят от того, по каким показаниям она выполняется, какова стадия заболевания (в случае рака) и каково общее состояние больного до вмешательства.

При раке, обнаруженном на ранней стадии, 5-летняя выживаемость оценивается в 80-90%. На поздней стадии шанс очень маленький (10-30% в случае аденокарциномы и 40-60% в случае лимфомы).

В большинстве случаев качество жизни у пациентов после операции приемлемое. Многие больные могут придерживаться обычного рациона и сохранять здоровый аппетит.

Существует несколько техник субтотальной/ тотальной резекции желудка. Метод избирается в соответствии с клиническим состоянием пациента, его анатомическими особенностями, объемом поражения желудка и личным опытом хирурга в том или ином методе. Любая операция по резекции желудка выполняется под общим наркозом.

В большинстве случаев операция начинается с лапароскопического исследования брюшной полости с целью исключения метастазов. Для этой цели через маленькие разрезы в брюшной стенке вводится видеокамера и другая аппаратура. В случае обнаружения образований, подозрительных на метастазы, берется образец на экспресс-биопсию (лаборатория выполняет патоморфологическое исследование за полчаса). Если по результатам биопсии будет установлено распространение процесса на печень или на брюшную полость, операция с целью излечения проводиться не будет. В таких случаях вмешательство завершается, как правило, без вскрытия брюшины.

При запущенном раке желудка, не поддающемся излечению, в случае образования механического препятствия проходу пищи из желудка в тонкий кишечник может быть наложен анастомоз, соединяющий желудок с тонким кишечником. Такая операция не приведет к выздоровлению от рака, однако облегчит симптомы и приведет к улучшению качества жизни.

При лапараскопической операции вначале производится небольшой разрез на животе, иногда в области пупка. Через него вводится лапароскоп (трубка с миниатюрной видеокамерой на конце и лампочкой). Изображение с камеры, получаемое из операционного поля, транслируется на дисплей. Весь персонал операционной наблюдает за ходом операции на больших экранах с изображением высокой резолюции в 16-кратном увеличении.

Хирург удаляет поврежденные ткани желудка или весь желудок, а также, при необходимости, другие затронутые опухолевым процессом ткани. Свободные концы ЖКТ соединяются подобно тому, как это делается при полостной операции. Прежде чем зашивать разрезы, после резекции желудка и, при необходимости, других тканей, хирург производит повторный тщательный осмотр брюшной полости на предмет кровотечений и других проблем. Затем разрезы сшиваются нитями, либо края соединяются небольшими наклейками. При лапароскопическом доступе также может быть оставлен дренаж (при необходимости).

В сравнительно немногочисленных случаях по ходу операции приходится переходить к открытому доступу за невозможностью завершить вмешательство малоинвазивным методом. Причин может быть несколько. Среди наиболее характерных следует назвать две: (1) невозможность отделения желудка специальными инструментами ввиду наличия спаек от перенесенных ранее операций; (2) индивидуальные особенности анатомии брюшной полости пациента, не позволяющие обеспечить удовлетворительный обзор с помощью видеокамеры – а значит, требующие непосредственного визуального контроля. Таким образом, переход к открытому доступу продиктован соображениями безопасности пациента. Следует отметить, что переход от вмешательства закрытым доступом к полостной операции не считается осложнением в ходе операции.

Пациентам, ранее перенесшим хирургические вмешательства на брюшной полости, зачастую изначально рекомендуют операцию открытым доступом. Если же больного берут на лапароскопическую гастрэктомию, по ходу вмешательства может возникнуть необходимость в переходе к полостной операции – например, в связи с развившимся кровотечением.

В любом случае (если только речь не идет о ситуации, требующей экстренного вмешательства), прежде чем решаться на резекцию желудка, важно посоветоваться с хирургом, специализирующимся на данных операциях. Необходимо обсудить с врачом все возможные виды лечения, их преимущества и недостатки применительно к вашему случаю.

Операции по резекции желудка – как полостные, так и лапороскопические – проводятся под общим наркозом. Анестезиолог непрерывно наблюдает за состоянием пациента, чтобы быть уверенным, что он погружен в глубокий сон, что его мышцы расслаблены и он ничего не ощущает, в том числе боли, на протяжении всей операции.

Наркоз дается обычно в виде инъекции в мешок с физиологическим раствором, подключенный к капельнице. Через несколько десятков секунд наступает ощущение «тумана» и, затем, пациент погружается в глубокий сон.

По завершении хирургического этапа операции анестезиолог выводит пациента из состояния наркоза, прекращая подачу анестетических препаратов в капельницу. Очнувшегося пациента переводят в палату послеоперационного наблюдения, где он будет подключен к монитору.

Ориентировочно два с половиной – три часа.

По окончании хирургического вмешательства – независимо от того, выполнялось ли оно открытым доступом или малоинвазивным методом – пациент около двух часов проводит в палате послеоперационного наблюдения, где он постепенно выходит из состояния наркоза. Затем пациента переводят в хирургическое отделение, откуда он и выписывается домой. В редких случаях, когда речь идет о больных в очень плохом состоянии или если имеются осложнения, пациент переводится до стабилизации состояния в отделение интенсивной терапии. Спустя несколько часов после перевода на отделение пациенту помогают встать с кровати и сесть в кресло. По необходимости даются болеутоляющие средства и антибиотики – как правило, внутривенно.

Большинство пациентов могут встать с кровати на следующий день после операции. Это очень желательно (несмотря на боли), поскольку всякая подвижность ускоряет процессы выздоровления и способствует улучшению перистальтики кишечника, а также профилактике послеоперационных осложнений (таких как тромбы и легочные инфекции). Рекомендуется также двигать ногами и глубоко дышать. В выполнении упражнений пациенту помогает физиотерапевт.

Для каждого больного подбирается оптимальный рацион и даются подробные указания по режиму питания. В большинстве случаев требуется прием витаминов.

После тотальной гастрэктомии рекомендуется дробное питание – частые приемы пищи маленькими порциями. Рацион должен быть богат белками и беден сахарами во избежание дискомфорта от быстрого прохода пищи в тонкий кишечник. Кроме того, такие больные будут пожизненно получать регулярные инъекции витамина В12, поскольку он усваивается только в желудке. Следует отметить, что и после частичной резекции желудка может наблюдаться недостаточная усвояемость данного витамина, поэтому его уровень в крови должен проверяться регулярно. При нехватке необходимо восполнять дефицит.

Изменения в рационе питания могут быть временными, а могут быть и пожизненными.

Время госпитализации может быть разным. В большинстве случаев больной находится в стационаре от недели до 10 дней.

Желудок играет центральную роль в процессе пищеварения. Тем не менее, можно приспособиться и вести обычный образ жизни даже в том случае, если значительная часть органа удалена – оставшийся фрагмент продолжает выполнять свою пищеварительную функцию. В случае полного удаления желудка пищевод соединяется с тонким кишечником, и желудочно-кишечный тракт постепенно приспосабливается к восполнению функции желудка.

Процесс выздоровления длится от нескольких недель до нескольких месяцев (пациентам с сопутствующими заболеваниями или тем, кто проходит химиотерапию требуется больше времени). На протяжении первых 6-8 недель после операции рекомендуется избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей, а также половой жизни. Очень рекомендуется легкая физическая деятельность дома, не требующая усилий. Если в первый послеоперационный период возникает слабость или головокружения, рекомендуется воздерживаться от вождения автотранспорта – вплоть до полного исчезновения подобных симптомов. Обычно рекомендуется покой. Дается отпуск по болезни на срок от месяца до полутора.

Приблизительно через две недели после операции пациента вызывают на контрольный осмотр у оперировавшего хирурга. Очень важно, чтобы пациент во время консультации рассказал врачу о своих ощущениях, о новых проблемах со здоровьем, если таковые появились после операции, а также об общем самочувствии. При появлении перечисленных ниже тревожных симптомов следует незамедлительно обратиться к оперировавшему врачу или к дежурной медсестре: повышение температуры выше 38; озноб; рвота; задержка мочи; выделения/кровотечение/опухание в области операционных рубцов; сильное вздутие живота; боли, не проходящие при приеме обезболивающих средств; длительная тошнота или упорная рвота; неспособность принятия пищи и питья.

Пациентом, перенесшим резекцию желудка по поводу рака, необходимо продолжать наблюдение и лечение в онкологическом центре.