Хирургия основания черепа

Она развилась из нейрохирургии и прошла довольно долгий путь за последние два десятилетия. Хирургия головы и шеи требуют взаимодействия  большой группы профессиональных специалистов  нейрохирургов, нейрорадиологов, отоларингологов, офтальмологов, специалистов интенсивной терапии очень высокого уровня и большого опыта. Их работа привела к улучшению эффективности и расширению хирургических возможностей для больных с опухолями основания черепа.

Еще несколько лет назад, после операции опухоли основания черепа случались функциональные нарушения черепно-мозговых нервов. Осложнения могли затронуть любую пару из 12 черепно-мозговых пар нервов.

Нервы обеспечивают нам  движение глаз, движение век, движение мышц, движение языка. Нервы бывают сенсорными, моторными и смешанными. Благодаря нервам мы ощущаем прикосновение  или боль. Вкус, обоняние, глотание, жевание, сердечный ритм – результат импульсивной деятельности нервов.

Если поражен зрительный нерв, то  это проявляется как  слепота. Если поражен глазодвигательный нерв, то опускается верхнее веко, развивается косоглазие и др. Нарушение языкоглоточного нерва влияет на способность глотания и речь. Повреждение лицевого нерва делает ассиметричным лицо, нарушается работа слезной железы и вкусовая чувствительность. Повреждение слухового нерва нарушает слух. Повреждение блуждающего нерва  может привести к проблемам с глотанием. Поражение тройничного нерва лишает чувствительности все лицо человека.

Как правило, операция  по поводу черепно-мозговой травмы  сама вызывает значительные функциональные нарушения. Сегодня большинство пациентов проходят такую операцию успешно и  быстро возвращаются к нормальной жизни.

Основание черепа делится на три части: передний, средний и задний. Внутренняя поверхность самого основания черепа состоит из трех ямок.  В передней и средней ямках помещается большой мозг. В задней ямке находится мозжечок.  Она самая большая и глубокая, через затылочное отверстие продолговатый мозг переходит в  спинной мозг.

Через лобные доли  передней части основания черепа проходят обонятельные, зрительные  и лицевые нервы, которые двигают глазные яблоки, влияют на обоняние и отвечают за нервные ощущения и мимику лица. Они сопровождаются многочисленной сетью вен и сосудов. В средней части расположен перекресток нервов: тройничные нервы, зрительные канал,  верхне и нижнечелюстные нервы, глотательный и слуховые нервы. Они тоже сопровождаются менингеальными, сонными артериями и многочисленными венами.

Все три части основание черепа часто страдает от новообразований различного характера и сложности.

За последние несколько лет, благодаря современным  технологиям и инвазивным методам, мы нашли безопасный эндоскопический хирургический подход ко всем частям основания черепа.  Например, бурение кости, которая является границей между средним передним отверстием, не подвергая опасности область сонной артерии и зрительного нерва, мы можем удалить опухоль, не касаясь мозга, артерий и нервов. Другой пример: бурение опасной зоны височной кости во фронтальной плоскости черепа, не затрагивая основные артерии и нервы, под определенным углом к горизонтальной плоскости черепа. Наши эндоскопические хирургические операции дают положительные результаты лечения, особенно у пациентов с доброкачественными новообразованиями. Пациентам со злокачественными опухолями продлевается жизнь благодаря комплексному лечению и эффективной профилактике послеоперационных осложнений.

Современная лазерная и ультразвуковая техника, нейроэндоскопические, точнейшие пневматические  дрели, специальные высокоскоростные сверла, операционный микроскоп со специально направленным освещением,  широкоугольная оптика, индивидуальные микрохирургические методики, внутри операционная навигация и т.д.,  помогают ежедневно спасать тысячи жизней. Диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии помогает выявить на ранней стадии очаг поражения, степень распространения опухоли и ее границы. Это помогает составить точный план эндоскопического хирургического вмешательства и комплексного лечения многих видов опухолей основания черепа.

Настоящий прорыв в познании новейшей анатомии произошел с развитием компьютерного моделирования в области визуализации головного мозга. Объемные изображения многоспиральной и многослойной компьютерной томографии позволяют увидеть в реальном времени точную и подробную картину любого новообразования. Видна точная локализация опухоли. Можно получить данные по ее характеристике и увидеть анатомические  структуры, примыкающие к ней (метастазы и др.) Объемные изображения позволяют выбрать верное хирургическое решение для проведения успешной операции в короткие сроки и без осложнений.

Другим важным аспектом нейрохирургии основания черепа является предотвращения отека головного мозга и профилактика осложнений. Для выведения патологических скоплений  спинномозговой жидкости и для освобождения от крови внутричерепного пространства служат новые эффективные дренажные силиконовые системы.

Специальные насосные помпы, катетеры, фиксаторы, тампоны, переходники  и  дренажные устройства  для сбора жидкостей постоянно усовершенствуются.

Чтобы процесс заживления происходил быстрее, используется специальные герметические материалы, закрывающие рану. Например, стерильный  биоинертный  тканевый латексный хирургический клей. Постоянно разрабатываются различные биоматериалы для  хирургических нитей, пластырей, сеток, скрепок и  повязок. Эффективно используются новейшие антимикробные препараты.

Большое значение все эти разработки имеют для оказания помощи больным с опухолями основания черепа. Еще несколько лет назад многие из опухолей основания черепа считались неоперабельными. Источниками опухолей основания черепа, как правило, являются поражения костных структур и соединительных тканей основания черепа, оболочка мозга и черепно-мозговые нервы, кровеносные сосуды и опухоли гипофиза.

Это могут быть как злокачественные, так и доброкачественные новообразования.

Самыми распространенными опухолями основания черепа являются:

Доброкачественные новообразования: акустическая невринома,  ангиофиброма, агрессивные полипы, гемангиома, менингиома, инвертированная папиллома, нейрофиброма, менингиома, фиброма, фиброзная дисплазия, цементома, хондрома и др.

Злокачественные новообразования: аденокистозный рак, иональная рабдимиосаркома, карцинома, лейостеосаркома, лимфома,  остеобластома, плоскоклеточный рак, хондсаркома, хордома эстезионейробластома, эмбромисаркома и др.

В настоящее время почти не осталось труднодоступных новообразований, благодаря визуализации опухолей любой локализации. Иногда не удается удалить новообразование полностью, но можно значительно улучшить качество жизни пациента.

Основным методом лечения опухолей основания черепа являются хирургические эндоскопические операции. При необходимости изготавливаются индивидуальные 3-х и 4-хмерных модели  имплантатов для основания черепа.

В лечение опухолей основания черепа участвует большое количество многопрофильных высококвалифицированных специалистов. Это опытные нейрохирурги и эндохирурги, нейроофтальмологи, специально подготовленные анестезиологи, пластические хирурги, отоневрологи, радиоонкологи, нейроонкологи, химиотерапевты, психологи, диетологи и физиотерапевты.

Наиболее распространенными опухолями головного мозга являются менингиомы. Это, как правило,  доброкачественные опухоли с широким основанием, которые более чем 90% случаях локализируются в мозговых оболочках, окружающих головной и спинной мозг, в результате чего происходит  давление на ткани мозга и другие анатомические структуры. Известно более 12 видов таких опухолей. Они возникают чаще всего от травм головы, радиоактивного облучения, гормональные нарушения, генетическая предрасположенность и т.д.

Менингиомы составляют около 20% всех первичных опухолей головного мозга. Несмотря на медленный рост, с годами ее давление на внутричерепное давление вызывает страдания и вызывает осложнения.

Распространенность в популяции составляет около 6 на 100.000 населения в год.  У женщин по сравнению с мужчинами этот показатель выше, и с возрастом увеличивается. В Израиле существует высокая заболеваемость менингиомой среди пациентов, получавших лучевую терапию кожи головы в 40-х и 50-х годах в связи с облучением по поводу стригущего лишая.

Клиническая картина менингиомы зависит от ее локализации. Если менингиома развивается в височных долях, то нарушается речь и слух. Менингиомы могут нарушать психику, обоняние, зрение, вкус и вызвать чувство боли в области лица и глаз. Менингиомы  в большом затылочном отверстии могут вызывать боль в руках и ногах.

Симптомы менингиомы:

• Сильные головные боли, головокружение
• Нарушение зрения (нарушение остроты зрения, двоение предметов и др.)
• Пульсирующий шум в ушах, понижение слуха
• Спутанность сознания, провалы в памяти
• Судороги
• Слабость и онемение рук и ног
• Внутричерепное давление и др.

В большинстве случаев, основным методом лечения  менингиом является удаление опухоли хирургическим путем. Хирургические трудности зависят от локализации опухоли и возможности полного удаления без повреждения структур, прилегающих к опухоли. Главной хирургической задачей является поддержание нормального функционирования черепных нервов и кровеносных сосудов мозга. Менингиомы основания черепа связаны с черепно-мозговыми нервами в этой области. В большинстве случаев удаление менингиомы заканчивается успешно, без осложнений и рецидивов. В случаях, когда полную резекцию опухоли невозможно осуществить полностью, проводятся дополнительные методы лечения и наблюдения за пациентом. Например, на приборах магнитно-резонансной и многослойной компьютерной  томографии.

Тройничный нерв  отвечает за чувствительность глаз, век, щёк, ноздрей, губ, дёсен,  жевательных мышц лица человека. Когда тройничный нерв (по какой-либо причине) сдавливается, человек ощущает сильнейшую резкую боль, похожую на удар током. Это явление обусловлено невралгией тройничного нерва.

Невралгии тройничного нерва является наиболее распространенным заболеванием. Миллионы людей в мире страдают от боли, вызванной невралгией тройничного нерва. Атаки боли возникают внезапно и могут продолжаться нескольких секунд, но периодически повторяться (иногда сотни раз в день).  Режущая боль может возникнуть в любой момент. Например, во время чистки зубов, или от холодного воздуха. На какой-то период боль отступает, но потом приступы повторяются.

Интенсивность боли так велика, что человек не может сконцентрироваться ни на чем и  страдает.

Причинами возникновения невралгии тройничного нерва считается изменение оболочки нерва, давлением опухоли мозга или костной ткани, остеомиелит челюстных костей, аневризмы сосудов, воспалительные процессы, рассеянный склероз, который влияет на нервные ганглии в стволе головного мозга, увеличивая давление на нервы и др.

Диагноз невралгии тройничного нерва основан на отрицании всех других факторов, которые могут вызвать такие болезни  как опоясывающий герпес, опухоли, зубная боль, воспаление кровеносных сосудов и т. д. Между тем, самую точную информацию дает магнитно – резонансная многослойная  компьютерная томография. Неврологическое обследование должно учитывать, если речь идет о первичной или она обусловлена каким-либо заболеванием.  Поражен нерв периферического генеза или – центрального генеза.  Должна обязательно учитываться длительность боли, эффективность  или неэффективность лекарственной терапии.

Лечение невралгии тройничного нерва  может быть консервативным, хирургическим или смешанным. Выбор между различными методами лечения зависит от общего состояния здоровья пациента, возраста и личных предпочтений.

Наиболее распространенными препаратами  для лечения невралгии тройничного нерва считаются противосудорожные лекарства. Их эффективность со временем снижается. Кроме того, часто эти препараты дают осложнения.  Применяются и другие методы консервативного лечения. Например, такие как инъекционные блокады, гемосорцию и другие методы физиотерапии. Но, иногда  эти методы малоэффективны. Приступы боли со временем возвращаются и приносят новые страдания.

Хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва считаются самыми эффективными, так как они могут навсегда избавить пациентов  от боли.

Один из методов хирургического  лечения называется микроваскулярной  декомпрессией (МВД).  Между мозжечковыми артериями и корешком тройничного нерва помещается специальная прокладка. Во многих случаях он эффективен и не дает осложнений. Но, этот метод имеет свои недостатки. Он не подходит для некоторых пациентов пожилого возраста.

Одним из эффективных методов неинвазивного лечения невралгии тройничного нерва считается  радиочастотная электрохирургия с использованием систем:  Гамма-нож, Кибер-нож  и др.

Научный прорыв,  достигнутый в последние годы в лечении опухолей основания черепа, произошел  благодаря развитию современных методов компьютерной диагностики в целом.  Визуализация объемных изображений всего тела человека и его внутренних органов принесла науке лучшее понимание анатомии человека. Появилась возможность четко увидеть границы опухоли в черепе человека, патологические изменения в сосудах головного мозга и многое другое.

Сегодня, доброкачественные опухоли основания черепа, а иногда и злокачественные, больше не являются непосредственной угрозой для жизни пациента. Можно проводить нейрохирургические операции, не повреждая жизненно важных функций мозга. Большинство наших пациентов успешно прошли нейрохирургическое лечение. После короткого периода восстановления, они вернулись к нормальной жизни.