Лапароскопические операции в гинекологии

80-е гг. прошлого века ознаменовали переворот в хирургии  брюшной  полости: появились новые – малоинвазивные методы проведения операций. Их главный принцип заключается в том, что проникновение в брюшную полость осуществляется через маленькие разрезы в брюшной стенке. Через них и выполняются все хирургические манипуляции.

Такой метод получил название лапароскопического («лапаро» = живот, «скопия» указывает на  использование оптической аппаратуры).

В последние три десятилетия аппаратура неуклонно совершенствовалась, появлялись новые технологические разработки. Благодаря этому лапароскопическая хирургия за период своего существования доказала на практике свои явные преимущества в целом ряде аспектов.

В сравнении с полостными операциями, выздоровление после лапароскопических вмешательств проходит быстрее, послеоперационные боли менее выражены, работоспособность восстанавливается раньше.

Лапароскопическая хирургия дает лучшие косметические результаты, поскольку послеоперационные шрамы значительно меньше.

В настоящее время значительная часть операций в различных отраслях хирургии (общая, урологическая,  гинекологическая) выполняется лапароскопическим методом.

Большинство гинекологических операций, ранее выполнявшихся только открытым доступом, теперь осуществляются лапароскопическим методом.

Речь идет, в частности, о целом ряде вмешательств на яичниках и фаллопиевых (маточных) трубах: по поводу кист и перекрута яичников; по поводу внематочной беременности, локализованной в трубе; операции по удалению яичников и труб при соответствующих показаниях; по поводу непроходимости труб, препятствующей возникновению беременности. В тех случаях, когда речь идет об органосохраняющих операциях, как правило, имеется возможность устранить патологию, не повредив яичники или маточные трубы.

Освоены лапароскопические операции и применительно к вмешательствам на матке – начиная с удаления матки (с шейкой или без) и заканчивая удалением миом (доброкачественных опухолей маточной мышечной ткани), вызывающих кровотечения или боли.

Онкологические операции при злокачественных образованиях женских репродуктивных органов: вмешательства с диагностической целью, для оценки распространенности процесса, для взятия биопсии с целью установления типа опухоли, а также вмешательства с целью излечения заболевания – например, экстирпация матки, яичников и тазовых лимфатических узлов.

Операции при ослаблении тазового дна – поднятие матки или шейки матки при их опущении; коррекция при стрессовом недержании мочи.

Существует также много других показаний для проведения  лапароскопии – например, спайки в полости таза, проявляющимися болями или анатомической деформацией, а также препятствующих возникновению беременности. Проводятся и диагностические лапароскопии для осмотра тазовых органов.

Хирург вводит тонкую иглу через брюшную стенку в области пупка. Первый этап – нагнетание углекислого газа в брюшную полость, что позволяет создать зазор между брюшной стенкой с одной стороны и внутренними органами брюшной полости и полости таза – с другой: в образовавшемся свободном пространстве и будут проводиться хирургические манипуляции. Затем хирург вводит несколько «рукавов» (так называемых троакаров) диаметром 5-12 мм в разные точки брюшной стенки (обычно один располагается в области пупка и еще два-три в нижней части живота). Через троакары вводится оптическая и хирургическая аппаратура, с помощью которой и выполняется собственно операция. Далее хирург осматривает органы полости таза и брюшной полости, после чего решает, выполнять ли операцию, и если да, то в каком объеме.

Иногда возникает необходимость в удалении образований или органов – это могут быть кисты яичников, яичники и фаллопиевы трубы, либо миомы, диаметр которых больше, нежели длина разрезов в брюшной стенке. В таких случаях хирург вводит в брюшную полость стерильный мешок, и в него помещает все то, что подлежит извлечению из организма. После того как края мешка выведены на поверхность через разрез, можно очень осторожно извлечь и его содержимое. мелкими порциями, не рискуя попаданием их в полость живота.

При удалении матки вместе с шейкой без вскрытия брюшной полости органы извлекаются через влагалище, после чего хирург завершает манипуляцию зашиванием культи лапароскопическим доступом. Небольшие разрезы на коже зашивают или скрепляют хирургическими скрепками, швами или клеем, как принято при обычных операциях в области живота. Заживление, как было сказано, проходит быстро.

Часть лапароскопических манипуляций выполняется методом робот-ассистированной хирургии. Речь идет о самом усовершенствованном медицинском оборудовании, позволяющем хирургу, находящемуся у специального рабочего терминала, дистанционно управлять «руками» робота. Таким методом выполняются те же операции, которые описаны выше, но на роботизированной платформе.  Этот метод очень похож на обычную лапароскопию, однако у него есть и немало преимуществ.

Сразу же по окончании операции пациентку переводят в палату послеоперационного наблюдения («палату пробуждения»). Там она находится, как правило, в течение двух часов. Затем пациентку переводят в гинекологическое отделение, где она проходит период первичного восстановления перед выпиской из стационара.

Несмотря на все преимущества малоинвазивного метода, существует несколько соображений, которые необходимо принять во внимание при выборе доступа.

Первое – диагноз: существуют заболевания, при которых лапароскопический доступ неприемлем. Примером может служить злокачественный процесс в яичниках, зачастую требующий обширной операции, а также тщательного непосредственного осмотра органов брюшной полости и полости таза.

Второе соображение – размеры образования. Следует учитывать, что при использовании лапароскопической техники необходимо нагнетание газа в брюшную полость и визуальный контроль манипуляции с помощью оптической аппаратуры. Очень большие образования затрудняют применение данной техники, поскольку ограничивают обзор. Кроме того, в таких случаях трудно найти оптимальную точку для внедрения аппаратуры.

Факты

• Еще 10 лет назад лишь 10% операций по удалению матки проводились лапароскопическим методом.
• В настоящее время 80% вмешательств на брюшной полости выполняются лапароскопическим методом.
• Столь значительный рост показателей связан с внедрением роботизированных систем – они сокращают время обучения оперирующих хирургов (что наглядно демонстрирует кривая обучения.)
• Доля лапароскопических операций будет расти и в дальнейшем; в этой связи ожидается тенденция дальнейшего снижения показателей инфекций.

Третье соображение – клиническое состояние пациентки. При критических состояниях (обычно речь идет о значительном кровотечении в брюшную полость, чреватом полиорганной недостаточностью)  некоторые хирурги предпочитают выполнить полостную операцию, поскольку она требует меньшей затраты времени.

Недавно Ассоциация гинекологов – лапароскопических хирургов США выступила с заявлением о предпочтительности лапароскопического и вагинального доступов при выполнении операций по экстирпации матки. Врачи опирались на обширную базу статистических данных. По всемирной статистике из всех операций по удалению матки доля  вмешательств лапароскопическим методом составляет всего 15-20%. Столь невысокий показатель объясняется тем, что данный метод требует большего мастерства и более усовершенствованной и дорогостоящей аппаратуры, нежели полостные операции. Подобные условия существуют далеко не во всех медицинских центрах. В гинекологическом отделении больницы «Лис» подавляющее большинство хирургических манипуляций выполняется лапароскопическим доступом – в том числе операции по удалению матки, а также онкогинекологические вмешательства.

Автор статьи профессор Ишай Левин, заведующий гинекологическим отделением в центре женского здоровья и роддоме “Лис”, Тель-Авивский медицинский центр Сураски (Ихилов)